[별지1] 개인영상정보 존재확인·열람 청구서

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람) 청구서
						처리기한
						10일 이내
청구인	성 명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주 소
정보주체의 인적사항	성 명			전화번호
	생년월일
	주 소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2015.01.03 18:30 ~ 2025.01.03 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 복지관 O층 복도)
	청구 목적 및 사유
영상정보처리기기 운영･관리 방침에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 은평구립신사노인복지관 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명